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改写晚期胃癌治疗格局，这两种靶向治疗方案首获推荐

高级医学编辑-彭小募

主任医师，10年临床经验，高级医学编辑

发布时间：2023-12-26 18:06:53 阅读量：1322

现代人在勇于追求美好生活之余，却忘记了好好对待自己的胃。

胃部成为了他们容纳垃圾食品的载体，不断被刺激、损伤、穿孔，乃至癌变。

胃癌已经成为了我国较为常见的恶性肿瘤之一，发病率已经居于消化系统肿瘤的首位。

很多人都觉得自己只是有小胃病，不会和胃癌扯上关系。

据资料显示，我国的每年新发胃癌病例就有约 68 万例，占到全球发病例的一半，由于胃癌的早期症状不明显，所以大部分的患者在诊断出胃癌时已经是进展期胃癌。

晚期胃癌治疗

治疗胃癌，离不开这“三驾马车”

手术切除

早期胃癌的首选治疗方法多是进行手术切除，因为这时的肿瘤还是比较小的，进行手术切除后也有一定的治愈希望。

因此，在手术前，患者需要进行全身的检查，判断体内胃癌是否有出现转移的现象，同时还要确定是否存在心、肺等严重的基础疾病，再确认患者是否可以进行手术切除。

放疗和化疗

若是胃癌已经存在部分淋巴结转移的现象的话。

那么，在进行手术切除后，可以通过放疗和化疗的方式来有效控制局部症状，因为这些治疗能够杀灭残留的肿瘤细胞，对延缓肿瘤的复发和预防复发可以起到很大的帮助，从而也能够延长患者的生存期。

中药治疗

由于进行放疗和化疗的治疗方式是有很大的副作用，因此，在进行治疗的时候，一定要配合中药治疗，从而降低放疗和化疗带来的副作用，提高患者的免疫功能。

而且，中药治疗对于早期胃癌发生转移后有一定的治疗效果，同时也可以抑制癌细胞的生长，提高治疗效果。

晚期胃癌治疗

新进展

开年至今，美国国立综合癌症网络(NCCN)发布了乳腺癌、肝癌等多个不同癌种的新版临床实践指南。

要点总结：

① 新增RET基因融合和BRAF V600E突变两项生物标志物检查及相应靶向药物的推荐。

② 帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗+化疗方案上调至晚期胃癌一线治疗优选方案。

③ 对存在胃出口梗阻的晚期胃癌患者，更新姑息性手术治疗建议。

3月13日，2023年第1版NCCN胃癌指南(NCCN Guidelines for Gastric Cancer)正式出炉。

此次更新主要侧重于不可切除的局部进展期、复发性或转移性胃癌的治疗，为晚期胃癌患者的治疗提供了新方向。

新增靶向药物推荐

新版NCCN胃癌指南中，靶向RET基因融合的药物Retevmo(selpercatinib)以及BRAF抑制剂Tafinlar(dabrafenib，达拉非尼)+MEK抑制剂Mekinist(trametinib，曲美替尼)的组合疗法首度亮相，并获推荐用于携带特定突变基因的、不可切除的复发性或者转移性局部晚期胃癌二线及后线治疗。

Retevmo

2022年9月，美国 FDA 已加速批准Retevmo(selpercatinib)扩展适应症，不限癌种治疗携带 RET 基因融合的局部晚期或转移性实体瘤患者，包括肺癌、胃癌、结直肠癌等实体瘤。

临床试验 LIBRETTO-001 结果显示，Retevmo 治疗 RET 基因融合的实体瘤患者总缓解率为 44%，中位缓解持续时间为 24.5 个月，67% 的患者缓解持续时间超过 6 个月。

Tafinlar+Mekinist

2022 年 6 月美国 FDA 加速批准 BRAF 抑制剂：

Tafinlar(dabrafenib，达拉非尼)+MEK抑制剂Mekinist(trametinib，曲美替尼)的组合疗法。

用于治疗接受前期疗法后疾病出现进展并且没有满意的替代治疗选择的，携带 BRAF V600E 的无法切除或转移性实体瘤成人和 6 岁以上儿科患者，Tafinlar+Mekinist 是首款获批不限癌种治疗 BRAF V600E 实体瘤的 BRAF/MEK 抑制剂。

II 期 ROAR研究和NCI-MATCH(subprotocol)H研究结果显示，Tafinlar+Mekinist 治疗携带 BRAF V600E 的实体瘤患者(包括高级别和低级别胶质瘤、胆管癌、妇科癌症以及胃肠道癌症)缓解率达到 80%

晚期胃癌治疗

晚期胃癌一线治疗优选方案上调

新版 NCCN 指南针对晚期胃癌的系统治疗推荐进行了调整：在“不可切除的局部晚期、复发性或者转移性胃癌一线治疗”中。

对于HER2过表达阳性的患者，“氟嘧啶类(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂/奥沙利铂+曲妥珠单抗+帕博利珠单抗”方案的优先级进一步上调，从“其他推荐方案”跃升至“优选方案”。

2021 年美国 FDA 加速批准帕博利珠单抗与曲妥珠单抗和含氟嘧啶类/铂类化疗联用，一线治疗 HER2 阳性局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管结合部腺癌患者。KEYNOTE-811 研究结果显示，帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗+化疗方案作为一线疗法用于 HER2 阳性晚期胃癌或胃食管交界腺癌时，可以显著缩小肿瘤大小，诱导部分受试者完全缓解，并显著提高了客观缓解率(74.4%vs 51.9%)。

更改晚期胃癌姑息手术推荐意见

在“手术原则”中，新版指南更改了对存在胃出口梗阻的晚期胃癌患者的推荐意见。

在前版指南中，对存在胃出口梗阻的患者，如患者全身状况可以耐受手术并且预后尚可，推荐胃空肠吻合术(开放或腹腔镜下)优于放置腔内支架。

新版指南指出：

患者全身状况可以耐受手术并且预后尚可，可选择胃空肠造口术(开放式或腹腔镜)或腔内支架置入术。

除了极少数肿瘤生长缓慢的病例外，存在胃出口梗阻/疾病，及在肝脏或其他不影响胃肠道的区域存在极微小转移性疾病的患者，首选腔内支架置入术。如需长期缓解，可以考虑手术旁路。

这一更新主要基于 SUSTENT 研究结果。该研究纳入了 39 例合并胃出口梗阻的晚期胃癌患者，其中 18 例接受胃空肠造口术，21 例置入腔内支架。

结果表明，腔内支架置入组食物摄入改善比胃空肠造口术组更快，但胃空肠造口术组长期缓解效果更好。研究者认为，腔内支架置入术或更适合预期寿命<2个月的患者。

胃癌的一线治疗方案

① 对于HER2过表达阳性腺癌患者，应在一线化疗的基础上加用曲妥珠单抗(首选联合氟嘧啶和铂类药物)。

② HER2 过表达阴性患者的首选方案包括纳武利尤单抗联合氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和奥沙利铂治疗 PD-L1 表达水平为 ≥5 的肿瘤。纳武利尤单抗在某些情况下对CPS为<5(2B类)的肿瘤是有用的。

③ HER2 阴性胃癌的首选治疗方案还包括氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)联合奥沙利铂或顺铂。